行医必备之妊娠期高血压疾病精华版

妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病,发生率约5%～12%。该组疾病严重影响母婴健康,是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因,主要包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。

高危因素

孕妇年龄≥40岁,子痫前期病史;抗磷脂抗体阳性;高血压、慢性肾炎、糖尿病;初次产检是BMI≥35kg/㎡;子痫前期家族史(母亲或者姐妹);本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年以及孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg等均与该病发生密切相关。

病因

至今病因不明,因该病在胎盘娩出后常很快缓解或可治愈,有学者称之为「胎盘病」。

病理变化及对母儿的影响

本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛,内皮损伤及局部缺血。全身各系统各脏器灌流减少,对母儿造成危害,甚至导致母儿死亡。

临床表现

妊娠期高血压疾病为多因素发病,可存在各种母体基础病理状况,也受妊娠期环境因素的影响。妊娠期间病情缓急不同,可呈现进展性变化并可迅速恶化。

1. 妊娠期高血压(gestational hypertension)

妊娠 20 周后首次出现高血压,收缩压≥140mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒 张 压 ≥90mmHg,于产后 12 周内恢复正常;尿卵白检测阴性。收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg为重度妊娠期高血压。

2.子痫前期-子痫(preeclampsia-eclampsia)

子痫前期(preeclampsia):妊娠 20 周后出现收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,且伴有下列任一项:尿卵白≥0.3 g/24 h,或尿卵白/肌酐比值≥0.3,或随机尿卵白≥(+)(无法进行尿卵白定量时的检查方法);无卵白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累:心、肺、肝、肾等重要器官,或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变,胎盘-胎儿受到累及等。

血压和(或)尿卵白水平持续升高,发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。

子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期(severe preeclampsia):

(1)血压持续升高:收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg;(2)持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现;(3)持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现;(4)肝酶异常:血丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高;(5)肾功能受损:尿卵白>2.0 g/24 h;少尿(24 h尿量<400 ml、或每小时尿量<17 ml)、或血肌酐>106μmol/L;(6)低卵白血症伴腹水、胸水或心包积液;(7)血液系统异常:血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L;微血管内溶血[表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶(LDH)水平升高];(8)心功能衰竭;(9)肺水肿;(10)胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。

2. 子痫(eclamgsia):子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。

3. 妊娠合并慢性高血压

既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,妊娠期无明显加重;或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

4. 慢 性 高 血 压 并 发 子 痫 前 期(chronichypertension with superimposed preeclampsia)

慢性高血压孕妇,孕20周前无卵白尿,孕20周后出现尿卵白≥0.3 g/24 h 或随机尿卵白≥(+);或孕20周前有卵白尿,孕20周后尿卵白定量明显增加;或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。

诊断

1. 病史

注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现,有无妊娠期高血压疾病史;了解患者此次妊娠后高血压、卵白尿等症状出现的时间和严重程度;有无妊娠期高血压疾病家族史。

2.高血压的诊断

血压的测量[7]:测量血压前被测者至少安静休息5 min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松,袖带大小合适。通常测量右上肢血压,袖带应与心脏处于同一水平(Ⅱ-2A)。

妊娠期高血压定义为同一手臂至少 2 次测量的收缩压≥140 mmHg 和(或)舒张压≥90 mmHg。若 血 压 低 于 140/90 mmHg,但 较 基 础 血 压 升 高30/15 mmHg 时,虽不作为诊断依据却需要密切随访。对首次发现血压升高者,应间隔4 h或以上复测血压,如2次测量均为收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg 诊断为高血压。对严重高血压孕妇收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg时,间隔数分钟重复测定后即可以诊断。

3. 卵白尿的检测

所有孕妇每次产前检查均应检测尿卵白或尿常规(Ⅱ-2B)[2]。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24 h尿卵白定量[8]。尿卵白≥0.3 g/24 h或尿卵白/肌酐比值≥0.3,或随机尿卵白≥(+)定义为卵白尿。应注意卵白尿的进展性变化以及排查卵白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。

妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生,降低母儿围产期病率和死亡率,改善围产结局。治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况,适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。

(1)妊娠期高血压:休息、镇静、监测母胎情况,酌情降压治疗。(2)子痫前期:预防抽搐,有指征地降压、利尿、镇静,密切监测母胎情况,预防和治疗严重并发症,适时终止妊娠。(3)子痫:控制抽搐,病情稳定后终止妊娠,预防并发症。(4)妊娠合并慢性高血压:以降压治疗为主,注意预防子痫前期的发生。(5)慢性高血压并发子痫前期:兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

降压治疗

降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160 mmHg 和(或)舒张压≥110 mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗;收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg的高血压患者也可应用降压药。

目标血压:孕妇未并发器官功能损伤,收缩压应控制在 130～155 mmHg 为宜,舒张压应控制在80～105 mmHg;孕妇并发器官功能损伤,则收缩压应控制在 130～139 mmHg,舒张压应控制在 80～89 mmHg。降压过程力求血压下降平稳,不可波动过大,且血压不可低于 130/80 mmHg,以保证子宫-胎盘血流灌注(Ⅲ-B)。在出现严重高血压,或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时,需要紧急降压到目标血压范围,注意降压幅度不能太大,以平均动脉压(MAP)的10%～25%为宜,24～48 h达到稳定。

4. 硫酸镁防治子痫

硫酸镁是子痫治疗的一线药物,也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳,否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮䓬类药物(如地西泮)用于子痫的预防或治疗。对于非重度子痫前期的患者也可酌情考虑应用硫酸镁。

镇静药物的应用

应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫。

分娩时机和方式

子痫前期孕妇经积极治疗,而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下,终止妊娠是唯一有效的治疗措施。

1、终止妊娠时机:

(1)妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至孕 37 周以后。

(2)重度子痫前期孕妇:妊娠不足 26 周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠。孕 26 周至不满28周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕 28 周～34 周,如病情不稳定,经积极治疗病情仍加重,应终止妊娠;如病情稳定,可以考虑期待治疗,并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。>孕34周孕妇,可考虑终止妊娠。

(3)子痫:控制病情后即可考虑终止妊娠。

2、终止妊娠指征:

重要的是进行病情程度分析和个体化评估,既不失终止时机又争取获促胎肺成熟时间。

3. 终止妊娠的方式:

妊娠期高血压疾病孕妇,如无产科剖宫产指征,原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩,病情有可能加重,可考虑放宽剖宫产的指征。

4. 分娩期间的注意事项:

(1)密切观察自觉症状;(2)监测血压并继续降压治疗,应将血压控制在<160/110 mmHg;(3)监测胎心率变化;(4)积极预防产后出血;(5)产时、产后不可应用任何麦角新碱类药物。

子痫的处理

子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理、控制抽搐、控制血压、预防再发抽搐以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中,要注意与其他抽搐性疾病(如癔病、癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。同时,应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要器官的功能、凝血功能和水电解质及酸碱平衡。

产后处理

重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24～48 h,预防产后子痫;注意产后迟发型子痫前期及子痫(发生在产后 48 h 后的子痫前期及子痫)的发生。子痫前期孕妇产后3～6 d是产褥期血压高峰期,高血压、卵白尿等症状仍可能反复出 现 甚 至 加 重 ,此 期 间 仍 应 每 天 监 测 血 压。如产后血压升高≥150/100 mmHg 应继续给予降压治疗。

哺乳期可继续应用产前使用的降压药物,禁用ACEI和ARB类(卡托普利、依那普利除外)降压药。产后血压持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统疾病的存在。注意监测及记录产后出血量。孕妇重要器官功能稳定后方可出院。

文章来源：妇产时间