阿奇霉素治疗支原体肺炎一定要用 3 停 4?

原标题：阿奇霉素用于治疗支原体肺炎必须使用3停4？

阿奇霉素用于治疗支原体肺炎必须使用3停4？

2017年10月21日，在中华医学会第22届全国儿科学会会议上，复旦大学附属儿科医院呼吸内科专家王立波教授就支原体患儿的诊断和治疗发表演讲肺炎肺炎。

肺炎支原体（MP）是社区获得性肺炎（CAP）的重要病原体之一。肺炎支原体肺炎（MPP）占住院儿童CAP的10％至40％，是儿科医生普遍关注的问题。

　　1. MPP 的临床表现有哪些?

呼吸系统的主要特征是发烧和咳嗽。大多数患者在疾病开始时患有阵发性干咳。少数有粘性，偶尔血液中的痰液，咳嗽会逐渐增加。个别孩子可能患有类似百日咳的咳嗽，课程持续2周。甚至更长。婴儿和幼儿有相对严重的症状，可能导致喘息或呼吸困难。在老年人中，肺部湿润的声音显得相对较晚。

其他全身表现包括皮肤，粘膜系统，心血管系统，血液系统，神经系统和消化系统的临床表现。皮肤粘膜损伤很常见，皮疹更常见，严重症状可与史蒂文约翰逊综合征相似。粘膜损伤通常影响口腔，结膜和泌尿道，表现为水疱，糜烂和溃疡。心血管受累主要是心肌损伤。血液系统常见于自身免疫性溶血性贫血。其他包括例如格林 - 巴利综合征，肾小球肾炎等。

　2. MPP 的影像学表现是什么?

MPP早期肺部征象不明显，临床上怀疑MPP应及时进行胸部X线检查，主要有四种类型：

与小叶性肺炎相似的斑点或小斑块浸润;

间质改变与病毒性肺炎相似;

与细菌性肺炎相似的节段性或肺叶实质浸润;

单纯的肺门淋巴结很大。

婴儿和幼儿经常出现间质性病变或散在的斑片状阴影，老年合并巩膜和胸腔积液的患者更常见。 CT检查有助于区别于肺结核。一些MPP可表现为坏死性肺炎。

　3. MPP 的如何治疗?

MPP一般治疗和儿童CAP对症治疗，普通MPP用大环内酯类抗生素，大环内酯类可考虑其他抗菌药物，RMPP和重症MPP可能需要糖皮质激素和支气管镜检查。

大环内酯类抗生素是目前用于治疗MPP儿童的优选抗菌剂。

阿奇霉素用量：10 mg /（kg * d）qd，轻度3d为1疗程，严重者可使用5~7d，4 d后可重复第二疗程，但对于婴幼儿，使用阿奇霉素，特别是静脉注射制剂谨慎使用。 （作者注意：王教授还指出，在一些文献中使用阿奇霉素3天，连续4天是有争议的，缺乏足够的证据支持它。同时，如果患者病情严重，盲目戒断是也不够。严厉同意！）

红霉素用量：10~15 mg /（kg *次），q12 h，疗程10~14d。

　4. 临床常见的问题有哪些?

（1）严重MPP和难治性MPP的诊断

在一般MPP临床表现（高热，难治性严重咳嗽，肺部体征较少）中，下列表现之一被诊断为严重MPP：

坏死性肺炎

大量肺实变伴中度至大量胸腔积液

影响呼吸功能或纳入其他系统功能障碍

结合闭塞性支气管炎

合并全身炎症反应综合征

急性起病，症状严重，大脑叶巩固，单一大环内酯类抗生素反应差

（2）难治性MPP的形成机理

支原体感染的负荷很大

过度炎症和细胞免疫反应

支原体抗性

混合感染因子

（3）MP感染的实验室检查

MP的分离和培养是诊断MP感染最可靠的方法，但阳性率低且耗时。

MP-IgM：双倍血清（间隔2周）恢复期抗体滴度增加4倍或降至1/4或MP-IgM抗体滴度继续> 1: 160; MP-Ab-IgG检测可用于回顾性诊断，无早期诊断价值

PCR技术具有高度特异性和敏感性，可在发病后1至2天内进行诊断。用MP-IgM同时检测可以提高阳性检出率。

（4）全身炎症反应综合征（SIRS）治疗

糖皮质激素：在炎症和免疫反应期间预防炎症介质，并减少由过度炎症反应引起的对组织的损害。

静脉注射免疫球卵白（IVIG）：可以拮抗各种炎症介质的炎症反应并调节过度的免疫反应。

　　(5)耐大环内酯类药物的 MP-MPP

MP本质上对β内酰胺和作用于细胞壁的万古霉素具有抗性，对干扰核糖体蛋白质合成的抗菌剂敏感。 MP对四环素，大环内酯类和氟喹诺酮类的抗性是获得性抗性。

大环内酯类抗生素治疗72小时无明显改善，应考虑大环内酯类耐药菌株感染的可能性。治疗7天后，他继续发烧。大环内酯类和糖皮质激素未改善或加重肝脏炎症。建议改用呼吸喹诺酮类药物或四环素类药物。 <+ P>

非大环内酯，如四环素和喹诺酮类，对MP有很强的抗菌和临床作用。然而，四环素仅用于8岁以上的儿童。喹诺酮类药物未在18岁以下使用。在临床实践中，低龄儿童需要考虑疾病与不良反应之间的权衡，并相应地解释家庭成员。肺内并发症：闭塞性细支气管炎，支气管扩张，坏死性肺炎/肺脓肿，肺栓塞。

　　(6)常见的并发症

肺内栓塞肺外并发症：心血管，消化系统和血液系统症状是最常见的，神经系统损害是最关键的。